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¿Qué es un acumulador de copagos?

Fabricantes de muchos medicamentos contra la FQ han establecido programas de asistencia para copagos como ayuda para contrarrestar el monto de desembolso que pagan los miembros por esos medicamentos. Históricamente, los planes de seguro de salud permitían que el total de la asistencia para copagos que recibían los miembros se contabilizara en su deducible anual y su desembolso máximo del seguro.

Sin embargo, los programas acumuladores de copago no permiten que los dólares de asistencia para copagos se contabilicen en los deducibles anuales ni los desembolsos máximos, lo que potencialmente crea una carga financiera para personas con FQ y sus seres queridos. 

A fin de entender qué es un programa acumulador de copagos, es importante conocer el deducible, o monto que debe pagar antes del inicio de su plan de beneficios, y el máximo de bolsillo, es decir, lo máximo que pagará en un año del plan por servicios cubiertos antes de que su plan asuma el 100%.

¿Qué es un maximizador de copagos?

Un programa maximizador establece que el monto de gastos compartidos de una persona sea el valor máximo de la asistencia para copagos del fabricante, distribuido de manera uniforme a lo largo del año. Además, los maximizadores incluyen un componente acumulador, ya que esta asistencia no cuenta para el deducible ni el desembolso máximo de la persona.

Por ejemplo, si un fabricante ofrece $12,000 de asistencia para copagos al año, el maximizador fijará el copago de la persona en $1,000 por mes. Esto permite que la compañía de seguros obtenga el mayor valor del fabricante y, a la vez, se mantenga el costo de desembolso de la persona en $0.

¿Cómo sé si mi plan de seguro incluye estos programas?

1. Preste atención a todas las comunicaciones de su compañía de seguros actual (anteriores al período de inscripción abierta) que mencionen “cambio para 2023”. Entre frases posibles, podría buscar programas de ajuste de copagos y ajustes acumuladores.
2. Consulte el manual para miembros de su plan o, en caso de seguros patrocinados por el empleador, pregunte a su empleador si su plan incluye estos programas.
3. Si después de hacer esto, todavía no tiene claro si su plan incluye un programa acumulador o maximizador, comuníquese con Compass. Los administradores de casos de Compass pueden ayudarle a evaluar su plan e identificar las alternativas disponibles. 

¿Qué puedo hacer si mi plan incluye un acumulador o maximizador?

1. Trabaje junto al administrador de sus beneficios a fin de evaluar si reúne los requisitos para planes alternativos que no incluyan un programa acumulador o maximizador.
2. Informe a su equipo de atención lo antes posible si siente inquietud o si enfrenta desafíos de cobertura que le impidan recibir atención o tratamientos.
3. Comuníquese con Compass si tiene preguntas, si necesita ayuda para evaluar sus opciones o en caso de que quiera averiguar si hay disponible otro tipo de asistencia financiera para usted.

Recibí un aviso de que Vertex está realizando cambios en el programa de asistencia para copagos. ¿Qué cambiará? ¿Cómo puedo saber mejor cómo me afectará?

Comuníquese con Vertex GPS para obtener más información sobre cómo podrían afectarle estos cambios.

*Los cambios en el programa de asistencia para copagos de Vertex no afectan a quienes tengan seguros de Medicaid, Medicare o Tricare.

¿Qué tipos de seguros se ven afectados por estos cambios?

Los seguros patrocinados por el empleador, los seguros privados y los seguros obtenidos a través del Mercado pueden verse afectados por estos cambios. Sin embargo, estos cambios no afectarán a los seguros de Medicaid, Medicare ni Tricare.

¿Cuándo entrarán en efectolos cambios al programa de asistencia para copagos de Vertex?

Los cambios al programa de asistencia para copagos de Vertex entrarán en efecto el 1. de enero de 2023.

¿Qué puedo hacer para intentar comprender cómo podrían afectarme estos cambios?

Recomendamos a quienes tengan preguntas a comunicarse con Vertex GPS.

¿Cómo debo manejar los períodos de falta de cobertura que puedan ocurrir?

1. Comuníquese con el administrador de sus beneficios para averiguar si su plan incluye programas acumuladores o maximizadores como parte de su cobertura.
2. Vea si reúne los requisitos para otro plan sin acumuladores o maximizadores.
3. Informe a su equipo de atención lo antes posible si siente inquietud o si enfrenta desafíos de cobertura que le impidan recibir atención o tratamientos.
4. Comuníquese con Compass si tiene alguna otra pregunta, si necesita ayuda para evaluar sus opciones o en caso de que quiera averiguar si hay disponible otro tipo de asistencia financiera para usted.

¿Por qué están implementando estos programas las compañías de seguro?

En respuesta al aumento en los costos de atención de la salud, los programas acumuladores de copago trasladan una parte mayor de la carga económica a los titulares de pólizas y, como resultado, deben desembolsar más dinero por los tratamientos. La CF Foundation considera que los programas acumuladores son una respuesta cortoplacista para problemas sistemáticos que aumentan innecesariamente la carga financiera para los miembros del plan.  

¿Qué tipo de respaldo ofrece la Fundación a la comunidad en relación con estos programas?

La Fundación defiende una cobertura de seguro de salud asequible y adecuada que posibilite que las personas con fibrosis quística accedan a atención altamente especializada y los tratamientos necesarios para llevar vidas duraderas y saludables. Como parte de nuestro método, defendemos la legislación que prohíba el uso de programas acumuladores o maximizadores de copago.

• Apoyo personalizado. A través de Compass, la Fundación le ayudará a evaluar las mejores opciones de seguro y asistencia financiera disponibles según sus circunstancias.

 

• Educación para los equipos de atención. Trabajamos con los equipos de atención para asesorarlos sobre cuestiones de costos y asequibilidad, incluidos los programas acumuladores, para ofrecerles las mejores herramientas que les ayuden a brindar apoyo a sus pacientes. Quienes conforman los equipos de atención también desempeñan un papel importante en nuestras iniciativas de defensa en torno a este tema.
• Trabajo con pagadores y fabricantes. La Fundación interactúa de manera activa con pagadores y fabricantes para que se asesoren en torno a las necesidades de las personas con FQ, el progreso alcanzado en el curso de la enfermedad, y la importancia de atención y tratamientos accesibles y asequibles que son primordiales para mejorar los resultados de salud.
• Trabajo con legislación estatal y federal. Muchos estados, aunque no todos, ya prohibieron los programas acumuladores de copago. Esta prohibición rige para planes regulados por el estado, como los planes del mercado o algunos planes de empleadores. La CF Foundation continúa apoyando la legislación a nivel federal y estatal que prohíbe los programas acumuladores y exige que las aseguradoras apliquen la asistencia para copagos en los requisitos de costos compartidos.

¿Qué está haciendo la Fundación específicamente sobre los cambios en el programa de asistencia para copagos de Vertex?

Hemos expresado a Vertex nuestra profunda preocupación sobre estos cambios y continuaremos trabajando en favor de las personas con FQ.

¿Cuál es la mejor manera de ponerse en contacto con Compass?

Para comunicarse con Compass:

• Llame al 844-COMPASS (844-266-7277)
• Envíe un mensaje de correo electrónico a compass@cff.org
• Envíe un formulario electrónico de solicitud de servicio

*NOTA: Antes de comunicarse con usted, el administrador de su caso puede demorar entre 3 y 5 días en revisar su correo electrónico o el formulario electrónico de solicitud de servicio de Compass. Si necesita ayuda inmediata dentro de uno o dos días hábiles, llame a Compass al 844-COMPASS (844-266-7277). Si se trata de una emergencia médica, llame al 9-1-1.